کلانشهر: مرتضی فلاح کرکان- براساس بررسیهای سازمان بهداشت جهانی، «اگر مجموع پرداختهای مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیش از ۴۰ درصد از ظرفیت پرداخت خانوار باشد، مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است». هزینههای درمانی، بخشی از مخارج خانوار محسوب میشود که در شرایطی میتواند منجر به مشکلات اقتصادی خانوادگی و حتی ایجاد وضعیت سخت مالی شود؛ هزینه هایی که در ادبیات سلامت از آن با عنوان هزینههای فقرزای سلامت یاد میشود. برای اینکه بدانیم کشوری پوشش همگانی سلامت دارد یا خیر، باید سه شاخص اصلی را بسنجیم. اولین شاخص، میزان پرداخت مستقیم از جیب مردم برای هزینههای سلامت است. دومین شاخص، هزینههای فقرزای سلامت است. سومین شاخص نیز هزینههای فاجعه بار یا کمرشکن سلامت است.
به طور میانگین در جهان، ۱۶ درصد هزینههای بخش سلامت به شکل پرداخت مستقیم از جیب بیمار است، اما این میزان در ایران بسیار بیشتر است. طبق گزارش مرکز پژوهشهای مجلس، مواجهه خانوادهها با مخارج کمرشکن سلامت بر اساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از ۳۷.۲ درصد در سال ۱۳۹۵ با طی یک روند نوسانی به ۴۲.۲ درصد در سال ۱۴۰۰ افزایش یافته است. اگر به آمار مرکز آمار هم بپردازیم، سهم بهداشت و درمان از سبد هزینه خانوار شهری در سال ۱۴۰۱ حدود ۹.۱ درصد است که بعد از هزینههای بخش مسکن و سوخت، هزینههای خوراکی و دخانی در رتبه سوم قرار دارد.
در حال حاضر حدود ۸۰ درصد خدمات سرپایی سلامت در بخش خصوصی انجام میشود و واقعیت این است که یک بیمار در حال حاضر باید بیش از ۷۵ درصد پول خدمات سرپایی را مستقیم از جیب پرداخت کند. در بخش دولتی است که بیمار سهم کمتری یعنی حدود ۳۰ درصد را از جیب پرداخت میکند.
در هزینههای بستری حدود ۲۰ درصد از سهم پرداختی بیماران در بخش خصوصی انجام میشود که اگر عمل جراحی نیاز به تجهیزات ویژهای داشته باشد، مثل عملهای جراحی لاپاراسکوپی یا پروتزهای ارتوپدی بیمار مجبور است مبالغ مستقیم بالایی را پرداخت کند که بخش هزینههای خاکستری درمان گفته میشود و در هیچ کدام از محاسبات بخشهای متولی سلامت دیده و محاسبه نمیشود.
از جمله دلایل افزایش هزینههای سلامت میتوان به افزایش امید به زندگی و افزایش جمعیت، سالمندی، افزایش بیماریهای مزمن، بروز بیماریهای نوپدید، توسعه تجهیزات و پیشرفت روشهای گران قیمت پزشکی، پیچیدگی خدمات سلامت، افزایش تعرفههای خدمات سلامت، روشهای متغیر پرداخت به ارائه کنندگان خدمات سلامت و افزایش تقاضای مردم برای خدمات سلامت با کیفیت اشاره کرد.
عوامل موثر در ایجاد هزینه کمرشکن سلامت، شامل بیمههای پایه و بیمه تکمیلی، زندگی در مناطق روستایی، سطح تحصیلات، وضعیت شغلی، عضو خانواده بالای ۶۵ سال یا کمتر از ۱۲ سال، ابتلای عضوی از خانواده به بیماریهای مزمن یا معلول است؛ بنابراین داشتن بیمه پایه و تکمیلی اهمیت دارد، ولی اگر بیمه پایه شرایط استاندارد را داشته باشد، نیاز کمتری به بیمه تکمیلی وجود دارد. یکی از مشکلات بیمه در کشور ما این است که بیمههای پایه عمق کافی ندارند. با ضعیف بودن بیمههای پایه، برای کاهش عوامل هزینههای کمرشکن، نیازمند بیمههای تکمیلی هستیم.
مدل تامین مالی در نظام سلامت ایران، تابع الگوی تامین مالی چندگانه است. این الگو شامل بودجه عمومی، بیمههای اجتماعی، خصوصی و تکمیلی و همچنین پرداخت مستقیم از جیب بیمار است. بخش مهمی از هزینههای سلامت در ایران، به صورت پرداخت مستقیم از جیب از طرف خانواده و در هنگام دریافت خدمات درمانی انجام میشود. نظام تامین مالی سلامت فقط وظیفه تامین منابع مالی را ندارد، بلکه باید علاوه بر تامین منابع مالی لازم، دسترسی به خدمات سلامت را هم افزایش بدهد، همچنین هزینهها را کنترل کرده و کارایی نظام سلامت را ارتقا بدهد. سازمان جهانی بهداشت میگوید که ۲۰ تا ۴۰ درصد منابع سلامت در حال تلف شدن است.
دولتها وظیفه دارند با در نظر گرفتن تمهیدات حمایتی مناسب و پیش بینیهای لازم، بخشی از پرداختی جامعه از جیب برای هزینههای سلامت را کاهش بدهند. نکته مهم درباره هزینههای سلامت این است که صرف بخش زیادی از منابع خانوار برای دریافت خدمات سلامت، میتواند سطح استاندارد زندگی را برای کوتاه مدت یا بلندمدت در خانوادهها با مشکل مواجه کند. به طور مثال، خانواده باید در کوتاه مدت از صرف هزینههای جاری برای دیگر کالاها و خدمات چشم پوشی کرده و در بلندمدت نیز عواقبی مانند اتمام پس انداز، فروش داراییها و انباشت بدهی را تحمل کند.
سهم هزینههای سلامت از تولید ناخالص داخلی در جهان حدود ۱۰.۹ درصد است که این میزان در ایران ۵.۳ درصد است. وضعیت ایران در این زمینه، نصف میانگین جهانی است و در واقع باید سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش پیدا کند. در ایران، سهم هزینههای سلامت دولت از بودجه عمومی ۲۲.۱ درصد است. این در حالی است که حدود ۸۰ درصد عوامل موثر بر سلامت در خارج از حوزه سلامت اتفاق میافتد.
بحرانهای اقتصادی و محدودیت بودجه، بیثباتی مالی نظام سلامت، نبود تعهد به اجرای قوانین و سیاستها، تحریم سیاسی، پایین بودن تولید ناخالص داخلی، کاهش سهم بخش دولتی از هزینههای کلی سلامت، تغییرات جمعیتی، افزایش انتظارات مصرف کنندگان خدمات سلامت و استفاده غیرضروری از خدمات سلامت، کمبود منابع سلامت از نظر انسانی و مالی و فیزیکی، ضعف در سیاست گذاری مبتنی بر شواهد، نبود کنترل دقیق بر ورود و کیفیت دارو و تجهیزات ازجمله تهدیدهای نظام تامین مالی سلامت ایران هستند.
نظام سلامت کشورمان در زمینه تامین منابع مالی پایدار دچار ضعفهای فراوانی است. هرچند در سالهای اخیر با اتخاذ تصمیم هایی مانند اجرای راهنماهای بالینی و پزشکی مبتنی بر شواهد و اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده به صورت محدود، در مسیر کاهش تقاضای القایی نیز حرکت شده، اما همچنان باید از روشهای مترقی تری در راستای تقویت بیمههای پایه و تکمیلی و همچنین کاهش درخور توجه تقاضاهای القایی حرکت کرد. اگر دولت در زمینه آموزش کمتر هزینه کند، سواد سلامت پایین خواهد آمد و این امر اهمیت اولویت واقعی بهداشت به درمان را میطلبد. همچنین اگر به کنترل هزینه توجه نشود، در زمان رکود اقتصادی، سیستم سلامت با مشکل مواجه میشود.