کلانشهر: دکتر "مصطفی شکوهی" در گفت و گوی تفصیلی با ایسنا، با تحلیلی از آخرین وضعیت مبتلایان و مرگ و میر ناشی از کووید ۱۹ گفت: بر اساس آخرین گزارش سازمان بهداشت جهانی، از شروع اپیدمی کرونا تاکنون تقریبا ۳۹ میلیون مبتلا به کووید ۱۹ در سطح دنیا گزارش شده است که از این میان، بالغ بر یک میلیون نفر منتج به مرگ شده است ضمن آنکه باید این تاکید را داشته باشیم که درصد بسیار بالایی از افراد مبتلا به این بیماری به علت نداشتن علائم بیماری یا مبتلا شدن به فرمهای خفیف آن در این شمارشها قرار نمیگیرند و این بدان معناست که تعداد مبتلایان به این بیماری به احتمال بسیار بالایی بیش از ۳۹ میلیون نفری است که تابحال شناسایی و گزارش شدهاند.
وی با بیان اینکه کشورهای مختلف رویکردیها متفاوتی در شناسایی مبتلایان دارند افزود: به طور مثال، کشورهای آسیای شرقی سعی بر آن دارند که حتی افراد مشکوک و یا افرادی که با مبتلایان قطعی در ارتباط بودهاند را هم مورد بررسی تستهای تشخیصی قرار دهند که منجر به بهبود برآوردها و شمارشها در آن کشورها شده است اما در برخی دیگر از کشورها مثل آلمان کمی بعد از گسترش اپیدمی در این کشور، تعداد تستهای تشیخصی را بطور قابل ملاحظهای افزایش دادند که این اقدام باعث شد خیلی از مبتلایان، حتی بدون علامتها نیز شناسایی شوند که این نشان از اهمیت بسیار بالای اقدام سریع در شناسایی افراد مبتلا (علی الخصوص افراد مبتلای بدون علائم) و در نتیجه کنترل این اپیدمی دارد.
تمامی گروههای سنی، از جمله کودکان، مستعد ابتلا به کووید ۱۹ هستند
این اپیدمیولوژیست در پاسخ به این سوال که چه گروههای سنی در معرض ابتلای به این بیماری قرار دارند گفت: در شروع اپیدمی، گزارشها نشان میداد که گروههای سنی بالغین و سالمندان در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری کووید ۱۹ قرار دارند، در حالی که گروههای سنی پایینتر از ۱۹ سال کمتر در معرض خطر بودند که علت آن هم مشخص بود چرا که بسیاری از مداخلات بهداشت عمومی ارگانهای آموزشی و تفریحی را هدف قرار داده بودند که با این مداخلات، سعی شده بود که مواجهه گروههای سنی پایین را کاهش دهند.
شکوهی ادامه داد: با گذر زمان و با از سرگیری و باز شدن برخی از این مراکز، در معرض خطر بودن گروههای سنی پایینتر هم تا حدودی خودشان را نشان دادند. به طور مثال گزارش مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریها ایالات متحده (علت اینکه این کشور برای مثال انتخاب شده، این است که دادههای به روز شده بهتری را نسبت به سایر کشورهای دیگر دارد)، نشان داده که از کل تعداد مبتلایان در ماه میسال ۲۰۲۰، ۲.۳ درصد آنها در گروه سنی صفر تا ۹ سال و ۵.۱ درصد مبتلایان در گروههای سنی ۱۰ تا ۱۹ سال بودند، در حالی که این اعداد در ادامه اپیدمی افزایش یافتند بطوریکه در ماه آگوست سال ۲۰۲۰، تقریبا ۴ درصد کل مبتلایان را گروههای سنی بین صفر تا ۹ سال و ۱۱.۵ درصد کل مبتلایان نیز در گروههای سنی بین ۱۰ تا ۱۹ سال قرار داشتند.
وی افزود: دادههای کشور کانادا تا ماه اکتبر سال ۲۰۲۰ هم نشان میدهد که افراد زیر ۱۹ سال تقریبا ۱۱ درصد کل مبتلایان را در برگفتهاند، که البته این عدد در اوایل اپیدمی کمتر بود. در مجموع تمامی این آمارها نشان میدهند که تقریبا تمامی گروههای سنی، از جمله کودکان، مستعد ابتلا به این عفونت هستند.
این اپیدمیولوژیست دانشگاه تورنتو کانادا با تاکید بر اینکه دادههای خیلی از کشورها نشان میدهد که مرگ ناشی از کووید ۱۹ در گروههای سنی پایین، کم بوده است افزود: گزارشهای علمی نشان میدهند که شکل حاد این بیماری در کودکان خیلی کمتر دیده میشود و دادههای تجمیع شده چندین کشور (فرانسه، آلمان، ایتالیا، اسپانیا، بریتانیا و ایلات متحده) تا ماه میسال ۲۰۲۰ نیز نشان داده که فقط ۴۴ مرگ ناشی از کووید در گروههای سنی بین صفر تا ۱۹سال گزارش شده است.
این محقق دانشکده بهداشت دانشگاه تورنتو در بخش دیگری از گفت و گوی خود با ایسنا در پاسخ به چرایی ورود زودتر ایران به موج سوم کرونا قبل از سایر کشورهای دنیا نیز گفت: همه کشورهای دنیا یک «زمان طلایی» را در اختیار داشتند تا بتوانند از اوج گرفتن بیماری جلوگیری کنند. کشورهایی مانند کره جنوبی، سنگاپور و هنگ کنگ توانستند از این زمان طلایی استفاده کرده و این اپیدمی را مهار و مدیریت کنند. اما خیلی از کشورهای دیگر از جمله ایران متاسفانه از این زمان طلایی که در اختیار داشتند به خوبی استفاده نکردند.
با بستن سوراخ بر روی موش، صورت مسئله را پاک نکنیم
شکوهی با تاکید بر اینکه برای عفونتها یا بیماری هایی این چنینی که به شکل تصاعدی پیش میروند، اگر در روزهای اول اپیدمی اقدامی صورت نگیرد، مهار آن برای سیاستگذاران دیگر به این راحتی نخواهد بود افزود: وقتی یک موش وارد خونه میشود و سوراخی درست میکند، نمیتوان با بستن آن سوراخ انتظار داشت که دیگر آن موش را مشاهده نکنیم. تا خود موش را نگیریم و آن را از خانه دور نکنیم، موش میتواند از هر سوراخ دیگری خود را دوباره به ما نشان دهد. اگرچه این یک مثال ساده است، اما به خوبی نشان دهنده چرایی عدم کنترل و مهار این ایپدمی، این غول سرکش، در کشور ما و خیلی از کشورهای دیگر دنیا است.
این اپیدمیولوژیست با اشاره به اینکه کنترل این ایپدمی نیازمند به کار گرفتن همه اقدامات با هم است تصریح کرد: همه اقدامات باید با هم انجام شوند تا اینکه بتوانیم تا حدی خوش بین به کنترل این اپیدمی باشیم. یک خودرو برای اینکه به کار بیفتد و راه برود نیازمند داشتن همه اجزای مورد نیاز و فعال بودن همه آنها در زمان حرکت است. نمیتوان انتظار داشت که چون خودروی ما ۴ چرخ و یک فرمان و یک بوق دارد پس باید به خوبی کار کند. موضوع کنترل اپیدمی کووید ۱۹ هم به همین شکل است. برای اینکه پاسخ درستی از اقدامات بگیریم، ما نیازمند مداخلات در سطح بسیار وسیع و البته همه مداخلات با هم بودیم.
وی ادامه داد: تعطیلی چند مراکز آموزشی، ورزشی، تفریحی، مذهبی و... اگرچه اقدامات لازم بودند، اما کافی نبودند. برای اینکه این دو مفهوم را بهتر درک کنیم (که میتوانند برای توجیح عدم کنترل کووید ۱۹ کمک کننده باشند)؛ فکر کنید که شما یک صوت از راه دور را میشنوید اما گویا نیست. برای اینکه این صوت را بفهمیم، تنها لازمه آن ناشنوا نبودن نیست، بلکه حتی برای افراد شنوا هم چندین لازمه دیگر همزمان وجود دارد: باید به آن نزدیکتر شویم تا بهتر متوجه شویم، باید زبان آن صوت را هم بدانیم، باید آن صوت واضح باشد و... بنابراین، برای اینکه ما بتوانیم بهتر این ایپدمی را کنترل کنیم، نیاز داریم "همه اقدامات لازم" را با هم به کار بگیریم.
دیدن تجمع بسیار بالای افراد داخل متروها در تهران باعث نگرانی است
این دکترای اپیدمیولوژی و آمار حیاتی با بیان اینکه در ایران، ما هنوز نمیتوانیم به شکل مناسب و قابل قبولی فاصله گذاریهای اجتماعی و فیزیکی را به خوبی رعایت کنیم، افزود: دیدن تجمع بسیار بالای افراد داخل متروها در تهران باعث نگرانی است؛ که البته در خیلی از این موارد، باید سیاستگذارن را مقصر اصلی معرفی کرد. در خیلی از کشورهای دنیا، تجمعات بسیار نزدیک بالای ۵ یا ۱۰ نفر با شدیدترین واکنشها همراه میشود، اما در ایران این موضوع از اهمیت بالایی برخوردار نبوده است. تجمعات مذهبی و غیرمذهبی اگرچه کاهش هایی داشتهاند، اما باید قبول کنیم که اقدامات بسیار بیشتری و بزرگتری را نیاز داشتیم.
شکوهی ادامه داد: اگرچه تستهای تشخیصی بیشتر شدهاند، اما نیازمند تستهای بیشتر با پوشش جمعیتی بیشتری هستیم. به طور مثال میتوانستیم مراکز ارائه دهنده تستهای تشخیصی را از بیمارستانها و آزمایشگاهها به محلهها و مناطق متعدد داخل شهر و یا حتی مراکز سیار برده که رفت آمد افراد کمتر شوند (کاری که کره جنوبی به خوبی اجرا کرد و موفق شد). میتوانستیم پوشش اجباری ماسکها را از همان روزهای اول اپیدمی شروع کنیم (کاری که کشور ویتنام به خوبی انجام داد). ما وقتی فرصتهای طلایی روزهای ابتدایی را از دست دادیم، نمیتوان انتظار داشت که مردم به راحتی به دستورالعملهای وزارت بهداشت عمل کنند.
وی با تاکید بر اینکه در همان روزهای اول میتوانستیم فرهنگ سازی کرده و خطرات ناشی از این بیماری را با مردم به اشتراک گذاشته و همه مردم را با دستورالعملها همراه کنیم تصریح کرد: فرهنگ شست و شوی مکرر دستها در طول این اپیدمی با تاخیر همراه بود. زدن ماسک با تاخیر همراه بود. شناسایی افراد با تاخیر همراه بود و هنوز هم هست. تعطیلات یا به شکل نامنظم اجرا شدند و یا به شکل نیمه تعطیلی در آمدند که عملا اهمیت این مداخله را زیر سوال میبرد. در این میان، ناهماهنگیهای نهادهای دولتی، مذهبی، غیرمذهبی و... با ستاد ملی مدیریت کرونا هم بیتاثیر نبود. یکی از اهمیت زدن ماسک میگفت، یکی دیگر خیر. یکی از تعطیلی تجمات میگفت، یکی دیگر خیر؟ یکی نسخههای کشوری برای مدیریت کرونا میپیچید، یکی از نسخههای استانی و حتی شهرستانی صحبت میکرد. یکی سفرها را بهانه میکند، یکی دیگر عدم کنترل سفرها. یکی از اهمیت انتشار دادههای استانی خبر میداد، یکی به انتشار دادههای کشوری بسنده میکرد. همه این عوامل دست به دست هم دادند تا ما نتوانیم به خوبی این اپیدمی را مهار کنیم.
اولین و مهمترین مقصر در این اتفاق کیست؟
این اپیدمیولوژیست ادامه داد: نکته دیگری که باید مورد توجه قرار گیرد این است که متاسفانه فرهنگ بسیار بدی داریم که در وقوع چنین مشکلاتی، "مردم" به عنوان اولین و مهمترین مقصر معرفی میشوند، اما در خیلی از کشورهای دنیا، دولت به عنوان اصلیترین مقصر در عدم مهار یک بحران معرفی میشوند. در همین اپیدمی کووید ۱۹ هم به وضوح آن را دیدیم. عدم هماهنگیها در مدیریت و کنترل این اپیدمی در سطح اول مدیریتی باعث شد به جای اینکه مسئولان بتوانند مردم را هدایت و راهنمایی کنند، در برخی موارد میدیدیم که این مردم بودند که به سیاستگذاران فشار میآورند تا اینکه پروتکل هایی را برای کاهش انتشار این اپیدمی ارائه کنند. عدم رعایت پروتکلهای بهداشتی از سوی عدهای از مردم در خیلی از موارد توسط دولت بزرگنمایی میشد تا از مسئولیت بزرگی که بر گردن خودشان بود شانه خالی کنند. در همین موارد هم، حاکمیت میتوانست جدیتر، مدیرتر، مدبرتر و بهتر عمل کند اما متاسفانه چنین اقداماتی مشاهده نشد.
این پژوهشگر دانشکده بهداشت دانشگاه تورنتو با تاکید بر اینکه دورهای بودن، ناقص بودن، عدم هماهنگیها، و عدم همراهیهای سیاسی، مدنی و مذهبی در اجرای درست مداخلات بهداشتی عمومی از عللی است که باعث تکرار موجهای بیماری میشود افزود: اگرچه سعی بر اجرای برخی مداخلات میشود، اما از آنجایی که این مداخلات نامنظم، غیر جامع، دورهای و برای مدتی کوتاه بودند، و همه اقدامات با هم همراه نمیشوند، به همان موضوع موش داخل خانه تبدیل میشد که یک روز فکر میکردیم جلو آن را گرفتهایم اما روز دیگر از جایی دیگر سر در میآورد. برای اینکه انتظار داشته باشیم که پاسخ مناسبی از مداخلات در آینده داشته باشیم، باید مداخلات را از رویکرد "پشت سرهم" به رویکرد "همزمان و با هم" در آوریم که در این میان برخی از اقدامات را میتوان بیش از پیش جلو برد و سریعتر نتیجه گرفت.
وی به برخی از این اقدامات اشاره کرد و به ایسنا گفت: از جمله این اقدامات با هزینههای کمتر و پاسخ دهی سریعتر میتوان به مواردی همچون «فرهنگ سازی شستوشوی مکرر دستها و کاهش تماس دست با صورت»، «پوشش ماسک از جلوی درب منزل تا برگشتن به منزل که لازمه آن فراهم کردن کافی ماسکهای موثر است»، «تشویق روز افزون مردم به فاصله گذاریهای اجتماعی و فیزیکی (البته که در مجامع بین المللی، تاکید روی فاصله گذاری فیزیکی است، اما باید روی هر دوی فیزیکی و اجتماعی برای مدتی قابل توجه در ایران تاکید کرد)»، «کاهش حضور افراد در مکان هایی که احتمال تجمع وجود دارد»، «تشویق به دورکاری برای شغل هایی که توانایی آن وجود دارد»، «تشویق مردم برای چک کردن روزانه سلامتی خود که در صورت داشتن هر گونه علائم بتوانند اقدمات مناسبی را انجام دهند» و «ارائه (یا افزایش ارائه) محلولهای شست و شو الکلی در مکانهای شلوغ و پر رفت و آمد» و... اشاره کرد.
رنگبندی استانها از همان اول اشتباه بود
شکوهی با تاکید بر اینکه این اقدامات باید در سطح کشور اجرا شود (نسخهای که باید برای کل کشور پیچید) ادامه داد: اما ممکن است برخی از این مداخلات در برخی استانها نسبت به برخی دیگر با شدت بیشتری در نظر گرفته شود. این بدان معنی است که باید استانها را در مدیریت این اپیدمی مستقل کرد و نمیتوان همه کشور را برای مدیریت بهتر این عفونت به یک چشم نگاه کرد. استانها باید بتوانند مداخلاتی موثر متناسب با مردم آن استان در نظر بگیرند. رنگ بندیهای قرمز و سبز و... برای طبقه بندی استانها از همان اول اشتباه بود و از بکار گیری چنین عبارتهایی باید اجتناب میشد.
این اپیدمیولوژیست خطاب به دولتمردان توصیه کرد: دادههای کشوری را در اختیار محققان دانشگاهی قرار دهید تا بهتر بتوانیم آنها را تجزیه و تحلیل کنیم و مدلهای علمی مستند بر دادههای کشور خودمان را تولید کنیم. وزارت بهداشت (یا ستاد ملی مدیریت کرونا) دادههای مرتبط با بیماری کووید را نه خود به شکلی علمی آنالیز میکند نه به محققان دانشگاهی این مجوز داده میشود که بهتر بتوانند روندها و الگوی بیماری در کشور را ترسیم کنیم.
وی در ادامه در پاسخ به این سوال "که چرا در کشوری مانند چین با جمعیت بالای خودش توانستهاند این بیماری را تا حدود زیادی کنترل کنند اما در ایران، آمریکا و برخی کشورهای اروپایی این بیماری هنوز تحت کنترل در نیامده است؟" و " چین چه اقدامات برتری نسبت به سایر کشورها انجام داده که توانسته این بیماری را بیشتر کنترل کند؟" به ایسنا گفت: ما اگر شدت مداخلات در چین را با سایر کشورهای دیگر مقایسه کنیم، متوجه این تفاوتها در مدیریت و کنترل ایپدمی خواهیم بود. اگرچه به نظر میرسد که چین هم در شروع این اپیدمی مداخلات را کمی با تاخیر اجرا کرد (بر اساس گزارشهای منتشر شده از چین)، اما زمانی که مداخلات را اجرایی کرد، سرعت عمل و شدت اقدامات در نوع خود بیسابقه بودند به شکلی که به آن به عنوان اقدامات تهاجمی قلمداد شدند.
شکوهی ادامه داد: کل شهر وهان در استان هوبای چین را قرنطینه کردند. بدان معنی که ممنوعیتهای رفت و آمدی برای تمامی ساکنین شهر به غیر از شرایط اورژانسی را به حداقل رساندند. البته برای کاهش سرعت چنین اپیدمی هایی با سرعت بالای انتشار چنین اقداماتی نیاز بود، اما در کنار این اقدامات چین خیلی خوش شانس بود که اپیدمی به خارج از این استان سرایت نکرده بود. رویکردهای بکار گرفته در چین را نمیتوان در سایر کشورهای دیگر اعمال کرد چرا که اپیدمی در خیلی از کشورهای دیگر غیر از چین از حالت متمرکز به حالت منتشره تبدیل شده بود.
رویکرد کشورهای جنوب شرق آسیا، فعالانه بود نه منفعلانه
این اپیدمیولوژیست دانشگاه تورنتو با اشاره به اینکه کشورهایی همچون کره جنوبی، تایوان، و هنگ کنگ با توجه به تجارب قبلی که از اپیدمیهای «سارس» و «مرس» گرفته بودند، توانستند سریعتر اقدام کرده و مداخلات را در سطحی وسیع اجرا کنند گفت: به عبارتی، این کشورهای آسیای شرقی از همان روزهای اول شروع اپیدمی رویکردی فعال را پیش گرفتند در حالی که خیلی از کشورهای دیگر دنیا رویکردی منفعلانه را داشتند. در رویکرد فعال، نیروهایی بهداشتی و درمانی با افزایش تستها و مداخلات، به دنبال افراد هنوز شناسایی نشده میگردند (افراد بدون علامت)، اما در رویکرد منفعلانه، مثل کشور خودمان، مسئولان بهداشتی در مراکز درمانی و بیمارستانی منتظر هستند که بیماران خودشان به آنها مراجعه کنند. در حالت منفعلانه، ویروس هنوز در سطح جامعه در حال انتشار است و نمیتوان انتظار داشت که به این راحتی آن را کنترل کرد. چنین رویکرد منفعلانهای در خیلی از کشورهای اروپایی و آمریکایی دیده میشد.
وی افزود: در حقیقت برای اینکه متوجه شویم کشورهای موفق چه کارهایی کردند که کشورهای غیر موفق مثل ایران، خیلی از کشورهای اروپایی و آمریکایی نتوانستند انجام دهند، چین نمیتواند مثال خوبی باشد. باید مثالها را متوجه کشورهای آسیای شرقی همچون کره جنوبی، تایوان، هنگ کنگ، و سنگاپور کرد. باید بهتر باشد بپرسیم این کشورها چه اقداماتی کردند. این کشورها با افرایش تستهای تشخیصی، تسریع در توزیع ماسک، ردیابی افراد مشکوک یا افرادی که با افراد مبتلا در ارتباط بودهاند، افزایش مراکز سیار و مراکز محلهای برای تشخیص موارد محتمل، و جداسازی فعال افراد مبتلا و قرنطینه افراد مشکوک توانستند تا حد بسیار زیادی اپیدمی را در همان روزها و یا ماههای اولیه کنترل کنند. کره جنوبی رویکردی موفق به اسم "تست، ردیابی، جداسازی، درمان" داشت که توانست به خوبی این اپیدمی را مهار کند.
چرا اپیدمی در برخی از کشورها خسته کننده شده است؟
این دکترای اپیدمیولوژی و آمار حیاتی با تاکید بر اینکه "درک کردن خطر"، "همراه کردن مردم با دستورالعملهای بهداشتی"، "اقدامات سریع"، "مداخلات جامع بهداشت عمومی"، "فعال سازی همزمان اقدامات کنترلی" و "شناسایی فعال موارد احتمالی" همراه با تجارب قبلی که از چنین اپیدمی هایی داشتند توانست به چنین کشورهایی کمک کنند که بهتر اپیدمی کرونا را مدیریت کنند خاطر نشان کرد: شاید عدم توجه به اهمیت مداخلات "بهداشت عمومی" به معنای واقعی از یک طرف، و تکیه بیش از حد به مداخلات "درمانی و بیمارستانی" از طرفی دیگر به عنوان مهمترین مشکلات کشورهای دیگر در مهار و کنترل این عفونت باشند.
شکوهی افزود: چند ماه پیش، بنده و همکارانم در یک مقاله کوتاه نحوه مدیریت و کنترل کرونا در کشورهای آسیای شرقی (مثل کره جنوبی، ویتنام، تایوان، و هنگ کنگ) را با کشورهای اروپایی و آمریکایی مقایسه کردیم و اشاره کردیم چرا کشورهای اسیایی شرقی به خوبی توانستند در کنترل این ایپدمی موفق عمل کنند اما خیلی از کشورهای دیگر خیر. کشورهای موفق آسیای شرقی همه در چند موضوع مشترک عمل کردند که یکی از آنها «اهمیت زمان در مدیریت چنین بحرانهای بهداشتی» بود. در سریعترین زمان اپیدمی کووید ۱۹ را به عنوان یک مشکل بهداشتی در نظر گرفتند. دیگر اینکه «راه حلهای بهداشت عمومی را نسبت به راه حلهای بیمارستانی ودرمانی در اولویت قرار دادند». مثلا کره جنوبی، در سریعترین زمان ممکن، تستهای تشخیصی را گسترش داد، برنامههای غربالگری را در سطح گستردهای اجرایی کرد، افراد بیمار را جدا و نظام مراقبت آن کشور افراد مشکوک را ردیابی کرد و آنها را در قرنطینه قرار داد.
وی ادامه داد: افزایش تستهای تشخیصی برای کشور ویتنام حتی امکان پذیر نبود (بخاطر هزینههای بالای آن)، اما با پاسخ سریع در قبال جداسازی بیماران، ردیابی افراد مشکوک و قرنطینه آنها، پوشش گسترده و همگانی ماسک سعی کردند که انتقال، جابجایی و بار ویروس را در سطح جامعه کاهش دهند. این کشورها به خوبی میدانستند که پاشنه آشیل کنترل و مدیریت اپیدمیهای با سرعت انتشار بسیار بالا، "شناسایی افراد بدون علامت" است در حالی که کشورهای اروپایی و آمریکایی روی خدمات بیمارستانی تمرکز داشتند. این اشتباه را ایران هم تکرار کرد به شکلی که همه بیمارستانها و مراکز درمانی را درگیر درمان (یا مدیریت در درمان) کرونا کرد. جدای از اینکه تخت خالی در بیمارستانها کمتر دیده میشود، این نوع رویکردهای نه چندان کارآمد باعث خستگی کادر درمان، خستگی مریضها و دریافت کنندگان خدمات، خستگی مردم، و حتی خستگی مسئولان هم شده است.
ایسنا